Or you want a quick look: Mẫu sổ theo dõi sức khỏe học sinh Mầm non
Sổ theo dõi sức khỏe học sinh được ban hành kèm Thông tư liên tịch số 13/2016/TTLT-BYT-BGDĐT nhằm quản lý, theo dõi sức khỏe học sinh thuận tiện hơn.
Sổ theo dõi sức khỏe học sinh được in trên khổ giấy A5 (14,8cm x 21cm), căn cứ vào tuổi học sinh để lựa chọn một trong các mẫu sổ dưới đây:
- Mầm non: Sổ theo dõi sức khỏe học sinh dành cho trẻ từ 3 tháng tuổi đến < 6 tuổi.
- Tiểu học: Sổ theo dõi sức khỏe học sinh dành cho học sinh từ lớp 1 đến lớp 5.
- THCS: Sổ theo dõi sức khỏe học sinh dành cho học sinh từ lớp 6 đến lớp 9.
- THPT: Sổ theo dõi sức khỏe học sinh dành cho học sinh từ lớp 10 đến lớp 12.
Mẫu sổ theo dõi sức khỏe học sinh Mầm non
SỔ THEO DÕI SỨC KHỎE HỌC SINH
(Ban hành kèm theo Thông tư liên tịch số 13/2016/TTLT-BYT-BGDĐT ngày 12 tháng 5 năm 2016 quy định công tác y tế trường học của Bộ trưởng Bộ Y tế và Bộ trưởng Bộ Giáo dục và Đào tạo)
PHẦN I – THÔNG TIN CHUNG
(Phần này do cha, mẹ học sinh tự điền)
1. Họ và tên học sinh (chữ in hoa) ………………………………………………….. Nam □ Nữ □
2. Ngày tháng năm sinh: …… / ……. / …………
3. Họ và tên bố hoặc người giám hộ: …………………………………………………………………
Nghề nghiệp …………………………………………. Số điện thoại liên lạc ………………………..
Chỗ ở hiện tại: ……………………………………………………………………………………………..
4. Họ và tên mẹ hoặc người giám hộ: ………………………………………………………………..
Nghề nghiệp …………………………………………. Số điện thoại liên lạc ………………………..
Chỗ ở hiện tại: ……………………………………………………………………………………………..
5. Con thứ mấy: …………………………………….. Tổng số con trong gia đình: ……………….
6. Tiền sử sức khỏe bản thân:
a) Sản khoa:
– Bình thường □
– Không bình thường: Đẻ thiếu tháng □ Đẻ thừa tháng □ Đẻ có can thiệp □ Đẻ ngạt □
– Mẹ bị bệnh trong thời kỳ mang thai (nếu có cần ghi rõ tên bệnh: …………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………
b) Tiền sử bệnh/tật: Hen □ Động kinh □ Dị ứng □ Tim bẩm sinh □
c) Tiêm chủng:
| STT | Loại vắc xin | Tình trạng tiêm/uống vắc xin | ||
| Có | Không | Không nhớ rõ | ||
| 1 | BCG | |||
| 2 | Bạch hầu, ho gà, uốn ván | |||
| Mũi 1 | ||||
| Mũi 2 | ||||
| Mũi 3 | ||||
| 3 | Bại liệt | |||
| Mũi 1 | ||||
| Mũi 2 | ||||
| Mũi 3 | ||||
| 4 | Viêm gan B | |||
| Sơ sinh | ||||
| Mũi 1 | ||||
| Mũi 2 | ||||
| Mũi 3 | ||||
| 5 | Sởi | |||
| 6 | Viêm não Nhật Bản B | |||
| Mũi 1 | ||||
| Mũi 2 | ||||
| Mũi 3 | ||||
| 7 | … | |||
d) Hiện tại có đang điều trị bệnh gì không? Nếu có, ghi rõ tên bệnh và liệt kê các thuốc đang dùng:
…………………………………………………………………………………………………………………….
7. Thay đổi địa chỉ chỗ ở hoặc số điện thoại (nếu có)
…………………………………………………………………………………………………………………….
Mẫu sổ theo dõi sức khỏe học sinh Tiểu học
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập – Tự do – Hạnh phúc
—————
SỔ
THEO DÕI SỨC KHỎE HỌC SINH
Họ và tên (chữ in hoa) ………………………….Nam □ Nữ □
Ngày tháng năm sinh: ……./………./……………………………..
Trường ………………………………………………….
Xã/phường/huyện/quận …………………………………
Tỉnh/thành phố …………………………………………
Dành cho học sinh từ lớp 1 đến lớp 5
(Sổ này được sử dụng trong suốt cấp học, khi học sinh chuyển trường phải mang theo để tiếp tục được theo dõi sức khỏe)
(Trang này sẽ được in vào mặt sau trang bìa)
PHẦN I – THÔNG TIN CHUNG
(Phần này do cha, mẹ học sinh tự điền)
1. Họ và tên học sinh (chữ in hoa) Nam □ Nữ □
2. Ngày tháng năm sinh: / /
3. Họ và tên bố hoặc người giám hộ:
Nghề nghiệp…………..Số điện thoại liên lạc………………
Chỗ ở hiện tại:……………………………..
4. Họ và tên mẹ hoặc người giám hộ:…………………………….
Nghề nghiệp…………..Số điện thoại liên lạc………………
Chỗ ở hiện tại:……………………………..
5. Con thứ mấy: Tổng số con trong gia đình:
6. Tiền sử sức khỏe bản thân:
a) Sản khoa:
– Bình thường □
– Không bình thường: Đẻ thiếu tháng □ Đẻ thừa tháng □ Đẻ có can thiệp □ Đẻ ngạt □
– Mẹ bị bệnh trong thời kỳ mang thai (nếu có cần ghi rõ tên bệnh:
b) Tiền sử bệnh/tật: Hen □ Động kinh □ Dị ứng □ Tim bẩm sinh □
c) Tiêm chủng:
| STT | Loại vắc xin | Tình trạng tiêm/uống vắc xin | ||
| Có | Không | Không nhớ rõ | ||
| 1 | BCG | |||
| 2 | Bạch hầu, ho gà, uốn ván | |||
| Mũi 1 | ||||
| Mũi 2 | ||||
| Mũi 3 | ||||
| 3 | Bại liệt | |||
| Mũi 1 | ||||
| Mũi 2 | ||||
| Mũi 3 | ||||
| 4 | Viêm gan B | |||
| Sơ sinh | ||||
| Mũi 1 | ||||
| Mũi 2 | ||||
| Mũi 3 | ||||
| 5 | Sởi | |||
| 6 | Viêm não Nhật Bản B | |||
| Mũi 1 | ||||
| Mũi 2 | ||||
| Mũi 3 | ||||
| 7 | ….. | |||
d) Hiện tại có đang điều trị bệnh gì không? Nếu có, ghi rõ tên bệnh và liệt kê các thuốc đang dùng:
7. Thay đổi địa chỉ chỗ ở hoặc số điện thoại (nếu có)
TRƯỜNG:………………………………………………..
HỌ TÊN HỌC SINH…………………………………………
Mẫu sổ theo dõi sức khỏe học sinh THCS
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM SỔ Họ và tên (chữ in hoa) ………..………….. Nam □ Nữ □ Ngày tháng năm sinh: ……/………/…………………..… Trường …………………………………………………..…. Xã/phường/huyện/quận …………………………………. Tỉnh/thành phố …………………………………………….. Dành cho học sinh từ lớp 6 đến lớp 9 (Sổ này được sử dụng trong suốt cấp học, khi học sinh chuyển trường phải mang theo để tiếp tục được theo dõi sức khỏe) |
(Trang này sẽ được in vào mặt sau trang bìa)
PHẦN I – THÔNG TIN CHUNG
(Phần này do cha, mẹ học sinh tự điền)
1. Họ và tên học sinh (chữ in hoa) Nam □ Nữ □
2. Ngày tháng năm sinh: / /
3. Họ và tên bố hoặc người giám hộ:………………………….
Nghề nghiệp Số điện thoại liên lạc………………………….
Chỗ ở hiện tại:………………………….
4. Họ và tên mẹ hoặc người giám hộ:………………………………….
Nghề nghiệp Số điện thoại liên lạc
Chỗ ở hiện tại:………………………….
5. Con thứ mấy: Tổng số con trong gia đình:
6. Tiền sử sức khỏe bản thân:
a) Sản khoa:
– Bình thường □
– Không bình thường: Đẻ thiếu tháng □ Đẻ thừa tháng □ Đẻ có can thiệp □ Đẻ ngạt □
– Mẹ bị bệnh trong thời kỳ mang thai (nếu có cần ghi rõ tên bệnh:
b) Tiền sử bệnh/tật: Hen □ Động kinh □ Dị ứng □ Tim bẩm sinh □
c) Tiêm chủng:
| STT | Loại vắc xin | Tình trạng tiêm/uống vắc xin | ||
| Có | Không | Không nhớ rõ | ||
| 1 | BCG | |||
| 2 | Bạch hầu, ho gà, uốn ván | |||
| Mũi 1 | ||||
| Mũi 2 | ||||
| Mũi 3 | ||||
| 3 | Bại liệt | |||
| Mũi 1 | ||||
| Mũi 2 | ||||
| Mũi 3 | ||||
| 4 | Viêm gan B | |||
| Sơ sinh | ||||
| Mũi 1 | ||||
| Mũi 2 | ||||
| Mũi 3 | ||||
| 5 | Sởi | |||
| 6 | Viêm não Nhật Bản B | |||
| Mũi 1 | ||||
| Mũi 2 | ||||
| Mũi 3 | ||||
| 7 | ….. | |||
d) Hiện tại có đang điều trị bệnh gì không? Nếu có, ghi rõ tên bệnh và liệt kê các thuốc đang dùng:
……………………………………………………………………………………………………………………………..
7. Thay đổi địa chỉ chỗ ở hoặc số điện thoại (nếu có)
Mẫu sổ theo dõi sức khỏe học sinh THPT
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM SỔ Họ và tên (chữ in hoa) ………..………….. Nam □ Nữ □ Ngày tháng năm sinh: ……/………/…………………..… Trường ………………………………………………….. Xã/phường/huyện/quận …………………………………. Tỉnh/thành phố …………………………………………… Dành cho học sinh từ lớp 10 đến lớp 12 (Sổ này được sử dụng trong suốt cấp học, khi học sinh chuyển trường phải mang theo để tiếp tục được theo dõi sức khỏe) |
(Trang này sẽ được in vào mặt sau trang bìa)
PHẦN I – THÔNG TIN CHUNG
(Phần này do cha, mẹ học sinh tự điền)
1. Họ và tên học sinh (chữ in hoa)
2. Ngày tháng năm sinh: …………/…………/……………….
3. Họ và tên bố hoặc người giám hộ:
Nghề nghiệp Số điện thoại liên lạc
Chỗ ở hiện tại:
4. Họ và tên mẹ hoặc người giám hộ:
Nghề nghiệp Số điện thoại liên lạc
Chỗ ở hiện tại:
5. Con thứ mấy: Tổng số con trong gia đình:
6. Tiền sử sức khỏe bản thân:
a) Sản khoa:
– Bình thường □
– Không bình thường: Đẻ thiếu tháng □ Đẻ thừa tháng □ Đẻ có can thiệp □ Đẻ ngạt □
– Mẹ bị bệnh trong thời kỳ mang thai (nếu có cần ghi rõ tên bệnh:
b) Tiền sử bệnh/tật: Hen □ Động kinh □ Dị ứng □ Tim bẩm sinh □
c) Tiêm chủng:
| STT | Loại vắc xin | Tình trạng tiêm/uống vắc xin | ||
| Có | Không | Không nhớ rõ | ||
| 1 | BCG | |||
| 2 | Bạch hầu, ho gà, uốn ván | |||
| Mũi 1 | ||||
| Mũi 2 | ||||
| Mũi 3 | ||||
| 3 | Bại liệt | |||
| Mũi 1 | ||||
| Mũi 2 | ||||
| Mũi 3 | ||||
| 4 | Viêm gan B | |||
| Sơ sinh | ||||
| Mũi 1 | ||||
| Mũi 2 | ||||
| Mũi 3 | ||||
| 5 | Sởi | |||
| 6 | Viêm não Nhật Bản B | |||
| Mũi 1 | ||||
| Mũi 2 | ||||
| Mũi 3 | ||||
| 7 | ….. | |||
d) Hiện tại có đang điều trị bệnh gì không? Nếu có, ghi rõ tên bệnh và liệt kê các thuốc đang dùng:
……………………………………………………………………………………………………………………………..
7. Thay đổi địa chỉ chỗ ở hoặc số điện thoại (nếu có)
……………………………………………………………………………………………………………………………..
Sổ theo dõi sức khỏe học sinh được ban hành kèm Thông tư liên tịch số 13/2016/TTLT-BYT-BGDĐT nhằm quản lý, theo dõi sức khỏe học sinh thuận tiện hơn.
Sổ theo dõi sức khỏe học sinh được in trên khổ giấy A5 (14,8cm x 21cm), căn cứ vào tuổi học sinh để lựa chọn một trong các mẫu sổ dưới đây:
- Mầm non: Sổ theo dõi sức khỏe học sinh dành cho trẻ từ 3 tháng tuổi đến < 6 tuổi.
- Tiểu học: Sổ theo dõi sức khỏe học sinh dành cho học sinh từ lớp 1 đến lớp 5.
- THCS: Sổ theo dõi sức khỏe học sinh dành cho học sinh từ lớp 6 đến lớp 9.
- THPT: Sổ theo dõi sức khỏe học sinh dành cho học sinh từ lớp 10 đến lớp 12.
Mẫu sổ theo dõi sức khỏe học sinh Mầm non
SỔ THEO DÕI SỨC KHỎE HỌC SINH
(Ban hành kèm theo Thông tư liên tịch số 13/2016/TTLT-BYT-BGDĐT ngày 12 tháng 5 năm 2016 quy định công tác y tế trường học của Bộ trưởng Bộ Y tế và Bộ trưởng Bộ Giáo dục và Đào tạo)
PHẦN I – THÔNG TIN CHUNG
(Phần này do cha, mẹ học sinh tự điền)
1. Họ và tên học sinh (chữ in hoa) ………………………………………………….. Nam □ Nữ □
2. Ngày tháng năm sinh: …… / ……. / …………
3. Họ và tên bố hoặc người giám hộ: …………………………………………………………………
Nghề nghiệp …………………………………………. Số điện thoại liên lạc ………………………..
Chỗ ở hiện tại: ……………………………………………………………………………………………..
4. Họ và tên mẹ hoặc người giám hộ: ………………………………………………………………..
Nghề nghiệp …………………………………………. Số điện thoại liên lạc ………………………..
Chỗ ở hiện tại: ……………………………………………………………………………………………..
5. Con thứ mấy: …………………………………….. Tổng số con trong gia đình: ……………….
6. Tiền sử sức khỏe bản thân:
a) Sản khoa:
– Bình thường □
– Không bình thường: Đẻ thiếu tháng □ Đẻ thừa tháng □ Đẻ có can thiệp □ Đẻ ngạt □
– Mẹ bị bệnh trong thời kỳ mang thai (nếu có cần ghi rõ tên bệnh: …………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………
b) Tiền sử bệnh/tật: Hen □ Động kinh □ Dị ứng □ Tim bẩm sinh □
c) Tiêm chủng:
| STT | Loại vắc xin | Tình trạng tiêm/uống vắc xin | ||
| Có | Không | Không nhớ rõ | ||
| 1 | BCG | |||
| 2 | Bạch hầu, ho gà, uốn ván | |||
| Mũi 1 | ||||
| Mũi 2 | ||||
| Mũi 3 | ||||
| 3 | Bại liệt | |||
| Mũi 1 | ||||
| Mũi 2 | ||||
| Mũi 3 | ||||
| 4 | Viêm gan B | |||
| Sơ sinh | ||||
| Mũi 1 | ||||
| Mũi 2 | ||||
| Mũi 3 | ||||
| 5 | Sởi | |||
| 6 | Viêm não Nhật Bản B | |||
| Mũi 1 | ||||
| Mũi 2 | ||||
| Mũi 3 | ||||
| 7 | … | |||
d) Hiện tại có đang điều trị bệnh gì không? Nếu có, ghi rõ tên bệnh và liệt kê các thuốc đang dùng:
…………………………………………………………………………………………………………………….
7. Thay đổi địa chỉ chỗ ở hoặc số điện thoại (nếu có)
…………………………………………………………………………………………………………………….
Mẫu sổ theo dõi sức khỏe học sinh Tiểu học
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập – Tự do – Hạnh phúc
—————
SỔ
THEO DÕI SỨC KHỎE HỌC SINH
Họ và tên (chữ in hoa) ………………………….Nam □ Nữ □
Ngày tháng năm sinh: ……./………./……………………………..
Trường ………………………………………………….
Xã/phường/huyện/quận …………………………………
Tỉnh/thành phố …………………………………………
Dành cho học sinh từ lớp 1 đến lớp 5
(Sổ này được sử dụng trong suốt cấp học, khi học sinh chuyển trường phải mang theo để tiếp tục được theo dõi sức khỏe)
(Trang này sẽ được in vào mặt sau trang bìa)
PHẦN I – THÔNG TIN CHUNG
(Phần này do cha, mẹ học sinh tự điền)
1. Họ và tên học sinh (chữ in hoa) Nam □ Nữ □
2. Ngày tháng năm sinh: / /
3. Họ và tên bố hoặc người giám hộ:
Nghề nghiệp…………..Số điện thoại liên lạc………………
Chỗ ở hiện tại:……………………………..
4. Họ và tên mẹ hoặc người giám hộ:…………………………….
Nghề nghiệp…………..Số điện thoại liên lạc………………
Chỗ ở hiện tại:……………………………..
5. Con thứ mấy: Tổng số con trong gia đình:
6. Tiền sử sức khỏe bản thân:
a) Sản khoa:
– Bình thường □
– Không bình thường: Đẻ thiếu tháng □ Đẻ thừa tháng □ Đẻ có can thiệp □ Đẻ ngạt □
– Mẹ bị bệnh trong thời kỳ mang thai (nếu có cần ghi rõ tên bệnh:
b) Tiền sử bệnh/tật: Hen □ Động kinh □ Dị ứng □ Tim bẩm sinh □
c) Tiêm chủng:
| STT | Loại vắc xin | Tình trạng tiêm/uống vắc xin | ||
| Có | Không | Không nhớ rõ | ||
| 1 | BCG | |||
| 2 | Bạch hầu, ho gà, uốn ván | |||
| Mũi 1 | ||||
| Mũi 2 | ||||
| Mũi 3 | ||||
| 3 | Bại liệt | |||
| Mũi 1 | ||||
| Mũi 2 | ||||
| Mũi 3 | ||||
| 4 | Viêm gan B | |||
| Sơ sinh | ||||
| Mũi 1 | ||||
| Mũi 2 | ||||
| Mũi 3 | ||||
| 5 | Sởi | |||
| 6 | Viêm não Nhật Bản B | |||
| Mũi 1 | ||||
| Mũi 2 | ||||
| Mũi 3 | ||||
| 7 | ….. | |||
d) Hiện tại có đang điều trị bệnh gì không? Nếu có, ghi rõ tên bệnh và liệt kê các thuốc đang dùng:
7. Thay đổi địa chỉ chỗ ở hoặc số điện thoại (nếu có)
TRƯỜNG:………………………………………………..
HỌ TÊN HỌC SINH…………………………………………
Mẫu sổ theo dõi sức khỏe học sinh THCS
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM SỔ Họ và tên (chữ in hoa) ………..………….. Nam □ Nữ □ Ngày tháng năm sinh: ……/………/…………………..… Trường …………………………………………………..…. Xã/phường/huyện/quận …………………………………. Tỉnh/thành phố …………………………………………….. Dành cho học sinh từ lớp 6 đến lớp 9 (Sổ này được sử dụng trong suốt cấp học, khi học sinh chuyển trường phải mang theo để tiếp tục được theo dõi sức khỏe) |
(Trang này sẽ được in vào mặt sau trang bìa)
PHẦN I – THÔNG TIN CHUNG
(Phần này do cha, mẹ học sinh tự điền)
1. Họ và tên học sinh (chữ in hoa) Nam □ Nữ □
2. Ngày tháng năm sinh: / /
3. Họ và tên bố hoặc người giám hộ:………………………….
Nghề nghiệp Số điện thoại liên lạc………………………….
Chỗ ở hiện tại:………………………….
4. Họ và tên mẹ hoặc người giám hộ:………………………………….
Nghề nghiệp Số điện thoại liên lạc
Chỗ ở hiện tại:………………………….
5. Con thứ mấy: Tổng số con trong gia đình:
6. Tiền sử sức khỏe bản thân:
a) Sản khoa:
– Bình thường □
– Không bình thường: Đẻ thiếu tháng □ Đẻ thừa tháng □ Đẻ có can thiệp □ Đẻ ngạt □
– Mẹ bị bệnh trong thời kỳ mang thai (nếu có cần ghi rõ tên bệnh:
b) Tiền sử bệnh/tật: Hen □ Động kinh □ Dị ứng □ Tim bẩm sinh □
c) Tiêm chủng:
| STT | Loại vắc xin | Tình trạng tiêm/uống vắc xin | ||
| Có | Không | Không nhớ rõ | ||
| 1 | BCG | |||
| 2 | Bạch hầu, ho gà, uốn ván | |||
| Mũi 1 | ||||
| Mũi 2 | ||||
| Mũi 3 | ||||
| 3 | Bại liệt | |||
| Mũi 1 | ||||
| Mũi 2 | ||||
| Mũi 3 | ||||
| 4 | Viêm gan B | |||
| Sơ sinh | ||||
| Mũi 1 | ||||
| Mũi 2 | ||||
| Mũi 3 | ||||
| 5 | Sởi | |||
| 6 | Viêm não Nhật Bản B | |||
| Mũi 1 | ||||
| Mũi 2 | ||||
| Mũi 3 | ||||
| 7 | ….. | |||
d) Hiện tại có đang điều trị bệnh gì không? Nếu có, ghi rõ tên bệnh và liệt kê các thuốc đang dùng:
……………………………………………………………………………………………………………………………..
7. Thay đổi địa chỉ chỗ ở hoặc số điện thoại (nếu có)
Mẫu sổ theo dõi sức khỏe học sinh THPT
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM SỔ Họ và tên (chữ in hoa) ………..………….. Nam □ Nữ □ Ngày tháng năm sinh: ……/………/…………………..… Trường ………………………………………………….. Xã/phường/huyện/quận …………………………………. Tỉnh/thành phố …………………………………………… Dành cho học sinh từ lớp 10 đến lớp 12 (Sổ này được sử dụng trong suốt cấp học, khi học sinh chuyển trường phải mang theo để tiếp tục được theo dõi sức khỏe) |
(Trang này sẽ được in vào mặt sau trang bìa)
PHẦN I – THÔNG TIN CHUNG
(Phần này do cha, mẹ học sinh tự điền)
1. Họ và tên học sinh (chữ in hoa)
2. Ngày tháng năm sinh: …………/…………/……………….
3. Họ và tên bố hoặc người giám hộ:
Nghề nghiệp Số điện thoại liên lạc
Chỗ ở hiện tại:
4. Họ và tên mẹ hoặc người giám hộ:
Nghề nghiệp Số điện thoại liên lạc
Chỗ ở hiện tại:
5. Con thứ mấy: Tổng số con trong gia đình:
6. Tiền sử sức khỏe bản thân:
a) Sản khoa:
– Bình thường □
– Không bình thường: Đẻ thiếu tháng □ Đẻ thừa tháng □ Đẻ có can thiệp □ Đẻ ngạt □
– Mẹ bị bệnh trong thời kỳ mang thai (nếu có cần ghi rõ tên bệnh:
b) Tiền sử bệnh/tật: Hen □ Động kinh □ Dị ứng □ Tim bẩm sinh □
c) Tiêm chủng:
| STT | Loại vắc xin | Tình trạng tiêm/uống vắc xin | ||
| Có | Không | Không nhớ rõ | ||
| 1 | BCG | |||
| 2 | Bạch hầu, ho gà, uốn ván | |||
| Mũi 1 | ||||
| Mũi 2 | ||||
| Mũi 3 | ||||
| 3 | Bại liệt | |||
| Mũi 1 | ||||
| Mũi 2 | ||||
| Mũi 3 | ||||
| 4 | Viêm gan B | |||
| Sơ sinh | ||||
| Mũi 1 | ||||
| Mũi 2 | ||||
| Mũi 3 | ||||
| 5 | Sởi | |||
| 6 | Viêm não Nhật Bản B | |||
| Mũi 1 | ||||
| Mũi 2 | ||||
| Mũi 3 | ||||
| 7 | ….. | |||
d) Hiện tại có đang điều trị bệnh gì không? Nếu có, ghi rõ tên bệnh và liệt kê các thuốc đang dùng:
……………………………………………………………………………………………………………………………..
7. Thay đổi địa chỉ chỗ ở hoặc số điện thoại (nếu có)
……………………………………………………………………………………………………………………………..
