CAO VIỆT DŨNG* + CS
Ung thư bóng Vater, một bệnh lý hiếm gặp. Người bệnh thường đến khám với hội chứng tắc mật, và những biến chứng do hội chứng tắc mật gây ra như: khó tiêu, sụt cân, nhiễm trùng. Siêu âm và CT scan có tính chất gợi ý trong chẩn đoán. Chẩn đoán xác định dựa vào nội soi + sinh thiết. Phẫu thuật cắt khối tá tụy-bảo tồn môn vị + điều trị hóa chất sau mổ đúng phác đồ đã đem lại kết quả tốt cho các bệnh nhân mắc phải bệnh lý này.
SUMMARY
Cancer of the ampulla of Vater is an uncommon tumor. The patients often go to see their doctors from jaundice, and its complications as: dyspepsia, lose weight, infection. Untrasound and CT scan can hepl for diagnosis but only gastroduodenal endoscopy include biopsy determines diagnosis. Pylorus-Preserving Pancreaticoduodenectomy plus adequate postoperative chemotherapy is the effective treatment for patients with Cancer of the ampulla of Vater.
* BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH KHÁNH HÒA
TÁC GIẢ: BSCKII CAO VIỆT DŨNG - BVĐK TỈNH KH.yahoo.com TRÌNH BÀY BỆNH ÁNBệnh sử: Theo lời khai của bệnh nhân, bệnh khởi phát nhiều tháng với vàng da tăng dần, khó tiêu, mệt mỏi, sút cân, cách ngày nhập viện 2 tuần đau HSP, sốt, có điều trị tại y tế địa phương không đỡ.
Thăm khám lúc vào: Thể trạng gầy, yếu, vàng da, vàng mắt, niêm mạc mắt nhợt.
M: 105l/1’. N: 38,5oC. HA: 120/80mmHg. NT: 20l/1’. Cân nặng: 38kg.
CTM: BC:12.680. HC: 1,74T. HGB: 50g/L. HCT: 17,6%. TC:315.000.
SÂ: Gan echo dày, đồng dạng. ĐM trong gan dãn lớn, OMC dãn, d=21mm, chưa thấy bất thường trong lòng OMC. Ống Wirsung dãn nhẹ. Chưa loại trừ bệnh lý cơ vòng Oddi.
Chẩn đoán tại khoa cấp cứu ban đầu: Viêm đường mật,cho nhập viện điều trị: Kháng sinh + Vitamin K.
Kết quả CT bụng: GAN: không lớn, bờ đều, không thấy bất thường đậm độ nhu mô gan trên phim. Dãn đường mật trong và ngoài gan đến tận D2 tá tràng.
TỤY: Đầu, thân, đuôi tụy xuất hiện bình thường.
LÁCH: Bình thường.
THẬN: Chức năng và cấu trúc hai thận bình thường.
KẾT LUẬN: Dãn đường mật trong và ngoài gan đến tận D2 tá tràng.
TD bệnh lý vùng bóng Vater.
Sinh hóa máu: Glucose: 4,8mmol/L .Ure: 2,5mmol/L. Creatinine:39µmol/L. Protid:56g/L. GOT: 73U/L, GPT: 29U/L. Bilirubine T: 244µmol/L. Bilirubin D: 162µmol/L. Bilirubin I:81µmol/L. Amylase: 34U/L.
Can thiệp bán cấp cứu: ERCP hoặc PTBD giải áp.
Chẩn đoán lúc vào: K bóng Vater.
Thăm khám lúc vào: Thể trạng gầy, da niêm nhợt, bụng mềm, không u cục.
M: 78l/1’. N:37oC. HA:100/60. NT: 20L/1’. Cân nặng:41kg. Tăng 4kg so với 1 tháng trước.
PPPT: Cắt khối tá tụy-Bảo tồn môn vị.
Mổ bụng đường giửa trên dưới rốn, gan ứ mật. OMC dãn lớn. Cắt khối tá tụy-bảo tồn môn vị. Lấy hạch vùng rốn gan. Nối hỗng tràng-tụy tận tận 2 lớp. Nối OMC-hỗng tràng tận-tận 1 lớp. Nối tá tràng-hỗng tràng tận-bên 2 lớp.Đóng lại lỗ mạc treo đại tràng ngang. Rửa bụng. Đặt 2 dẫn lưu ổ bụng (1 gầm gan, 1 Douglas). Đóng bụng 2 lớp.
Nhận xét đại thể: Đoạn tá tràng 12cm đã xẻ, bên trong có khối u dạng sùi KT 2x1cm.
I,II Mô u. III, IV: Bờ phẫu thuật.
Nhận xét vi thể: Gồm các tế bào dị dạng, kích thước không đồng đều. Nhân các tế bào này rất dị dạng, tỉ lệ nhân/bào tương tăng, nhân tăng sắc. Các tế bào này hợp thành dãy, thành đám hoặc thành ống tuyến xâm nhập.
Chẩn đoán giải phẫu bệnh: I,II Carcinoma tuyến biệt hóa vừa xâm nhập đến lớp dưới thanh mạc.
III,IV không còn tế bào u.
ĐIỀU TRỊ SAU MỔ
Dịch truyền, đạm, kháng sinh, giảm đau, kháng tiết (Octreotide).
DIỄN BIẾN SAU MỔ
Trung tiện ngày thứ 4. Cho ăn vào ngày thứ 10. Xuất viện ngày thứ 14 sau mổ.
ĐIỀU TRỊ HÓA CHẤT HỖ TRỢ SAU PHÂU TRỊ
Hiện tại bệnh nhân vẫn đang sống, chất lượng cuộc sống tốt. Tái khám mỗi 3 tháng.
Bệnh sử: Phát bệnh nhiều tháng, tiểu vàng đậm, da, niêm vàng tăng dần chưa điều trị, vào viện.
Thăm khám lúc vào: Thể trạng trung bình, da niêm vàng, bụng mềm, túi mật lớn.
Mạch: 78l/1’. Nhiệt độ: 37oC. HA: 130/80mmHg. NT: 20l/1’. Cân nặng: 46kg.
KL: TẮC MẬT NGOÀI GAN NGHI U VÙNG VATER.
KL: TẮC MẬT NGOÀI GAN NGHĨ DO U BÓNG VATER KT 17MM.
Chẩn đoán lúc vào: Tắc mật nghi do K bóng Vater. Nhập viện điều trị.
Tường trình thủ thuật: Đưa máy soi đến D2 tá tràng thấy nhú Vater có u sùi, dễ chảy máu, to. Tiến hành thông đường mật bằng dao có guidwide. Bơm thuốc cản quang chụp đường mật, ĐM dãn rộng d=30mm. Đặt stent 8.5F, đặt 2 stent để giải áp. Mật chảy qua 2 stent tốt. Sinh thiết.
Chẩn đoán trước và sau mổ: K bóng Vater.
Phương pháp phẫu thuật: Cắt khối tá tụy-Bảo tồn môn vị.
Tường trình phẫu thuật: Mổ đường giửa trên rốn vào ổ bụng. Gan xơ ứ mật nhẹ. Không tìm thấy di căn xa. Làm thủ thuật Kocher kiểm tra, đánh giá tổ chức K chưa xâm lấn các mạch máu lớn.Tiến hành cắt túimật, cắt OMC trên chỗ ống TM đổ vào. Bộc lộ lấy hạch dọc cuống gan.
Cắt bỏ cả khối tá tụy – bảo tồn môn vị. Nối hỗng tràng-tụy tận – tận 2 lớp. Nối hỗng tràng – OGC tận bên 1 lớp. Nối tá tràng – hỗng tràng tận bên 2 lớp. Kiểm tra các miệng nối thông, rửa bụng. Đặt dẫn lưu gầm gan và Douglas. Đóng bụng 2 lớp. Sau mổ xẻ bệnh phẩm kiểm tra có u sùi vùng bóng Vater.
Kết quả giải phẫu bệnh sau mổ: Nhận xét đại thể: Bệnh phẩm là khối tá tụy, túi mật và mô rời. Khối tá tụy có hình C dài 8cm.
Nhận xét vi thể: Gồm các tuyến tăng sản, lưng đấu lưng (back to back) tế bào biểu mô tuyến tăng sản xếp tầng. Nhân dị dạng tăng sắc, các tuyến xâm nhập sâu trong lớp cơ.
Chẩn đoán GPB: Carcinoma tuyến biệt hóa vừa xâm nhập vùng bóng Vater.
ĐIỀU TRỊ SAU MỔ
Dịch truyền, đạm, kháng sinh, kháng tiết (octreotide), giảm đau.
DIỄN BIẾN SAU MỔ
ĐIỀU TRỊ HÓA CHẤT HỖ TRỢ SAU PHÂU TRỊ
2/2012: Viêm phúc mạc ruột thừa. Điều trị: phẫu thuật cắt ruột thừa, kháng sinh.
2. BÀN LUẬN
2.1 TẦN SUẤT
Một chương trình nghiên cứu của viện ung thư quốc gia Hoa Kỳ ghi nhận từ năm 1973 - 2005, có 5.625 trường hợp được ghi nhận . Cũng theo nghiên cứu này ung thư bóng Vater ngày nay được ghi nhận vào khoảng 0,5% của tất cả các loại ung thư đường tiêu hóa . Tỉ lệ mắc bệnh tăng từ năm 1973 với tốc độ 0,9%/năm. Trước đây ung thư biểu mô tuyến bóng Vater chiếm 0,2% của tất cả các loại ung thư đường tiêu hóa và 6% của tất cả bệnh lý khối u vùng quanh bóng Vater . Lê Lộc: ung thư bóng Vater chiếm 20% của bệnh lý khối u quanh bóng Vater .
2.2 VỀ TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG
- VÀNG DA
Theo Talamini và nhiều tác giả vàng da chiếm tỉ lệ khá cao, trên 71% trong ung thư bóng Vater . Vàng da trong bệnh lý này cũng có thể không liên tục do hoại tử trung tâm hoặc cơ vòng có thể mở do áp lực. Hai trường hợp của chúng tôi đều có vàng da tăng dần, liên tục.
Xem thêm: Vì Sao Chính Phủ Được Gọi Là Cơ Quan Chấp Hành Của Quốc Hội, Hội Đồng Chính Phủ Việt Nam
- SỤT CÂN
Đây là triệu chứng thường gặp, xếp thứ hai sau vàng da, chiếm 61% . Hai bệnh nhân của chúng tôi đều có triệu chứng này.
- ĐAU BỤNG
Đau bụng và đau lưng chiếm 46%. Thường đau âm ỉ thượng vị hoặc đau lâm râm nửa bụng phải .
Đau lưng là triệu chứng cho thấy có thể bệnh đã ở giai đoạn tiến triển .
- NGỨA
Ngứa kết hợp với vàng da có tỉ lệ 13 - 38% .
- CÁC TRIỆU CHỨNG KHÁC
Khó tiêu và nôn mửa xảy ra nếu tổ chức ung thư ăn lan làm hẹp lòng tá tràng và làm tắc đường thoát của dạ dày.
Chán ăn có thể được ghi nhận. Hai bệnh nhân của chúng tôi đều có triệu chứng chán ăn dẫn đến sụt cân.
Tiêu chảy có thể xảy ra vì thiếu men lipase do tắc ống tụy .
Xuất huyết tiêu hóa khoảng 13% .
Viêm tụy cấp khoảng 15% .
2.3 CHẨN ĐOÁN
Dựa vào:
Lâm sàng và cận lâm sàng có hội chứng tắc mật.
Chẩn đoán hình ảnh: siêu âm, CT scan có tính chất gợi ý.
Nội soi sinh thiết xác định chẩn đoán.
Hai bệnh nhân của chúng tôi đều được chẩn đoán xác định theo đúng quy trình trên. Việc chẩn đoán xác định trước mổ rất quan trọng, vì phẫu thuật cắt khối tá tụy là một phẫu thuật tàn phá và chỉ được thực hiện khi có chỉ định.
2.4 ĐÁNH GIÁ TRƯỚC MỔ
Phẫu thuật cắt khối tá tụy là một phẫu thuật lớn, tỉ lệ biến chứng sau mổ còn cao, sự thành công của cuộc mổ phụ thuộc nhiều vào thể trạng bệnh nhân, việc giải quyết tốt các bệnh lý kèm theo nếu có như bệnh lý tim mạch, rối loạn đông máu,…
Việc đánh giá giai đoạn bệnh phù hợp giúp tránh được những cuộc mở bụng thăm dò không cần thiết ở những bệnh nhân có khối u quá khả năng cắt bỏ. Trước khi có những phương tiện chẩn đoán hình ảnh hiện đại thì khoảng 80% bệnh nhân có bệnh lý vùng bóng và quanh bóng Vater phải chịu một cuộc mổ thăm dò nhưng không thể cắt được u vì bệnh đã ở giai đoạn không thể cắt bỏ. Ngày nay, với sự hỗ trợ của các phương thiện chẩn đoán hình ảnh hiện đại thì tỉ lệ này giảm xuống còn dưới 10% .
Hai nguyên nhân thường gặp khiến không thể cắt bỏ khối u là: sự xâm lấn của tổ chức ung thư vào các mạch máu lớn và tổ chức ung thư di căn xa. Chính vì thế trong quá trình phân giai đoạn chúng ta cố gắng xem xét có tồn tại hai yếu tố này hay không.
Việc phân giai đoạn bệnh của ung thư bóng Vater tương tự như trong ung thư tụy, dựa vào: CT scans, siêu âm qua nội soi, nội soi ổ bụng .
Theo chúng tôi, việc phân giai đoạn, đánh giá trước mổ nhằm tránh mở bụng những ca đã quá khả năng cắt bỏ như đã có di căn xa. Các ca này nên áp dụng các phương pháp giải áp tắc mật bằng stent qua ERCP. Tuy nhiên việc quyết định chắc chắn có cắt bỏ được khối u hay không thường xảy ra trong lúc mổ.
2.5 ĐIỀU TRỊ
Chuẩn bị trước mổ, tất cả bệnh nhân vàng da tắc mật nên được cung cấp vitamin K trước mổ, một loại vitamin hòa tan trong mỡ và nó sẽ bị giảm hấp thu ở người tắc mật và tụy. Sự giải áp đường mật thường quy không cần thiết ngoại trừ có sự tắc mật kéo dài hoặc cuộc mổ bị trì hoãn vì những bệnh lý kèm theo. Vài nghiên cứu cho thấy rằng tiên lượng phẫu thuật không cải thiện hơn ở những bệnh nhân có giải áp đường mật trước mổ. Thực tế việc đặt stent giải áp trước mổ có thể làm tăng nhiễm trùng sau mổ.
Hai bệnh nhân của chúng tôi đều có tắc mật kéo dài nhiều tháng, Bilirubin, men gan trước mổ tăng rất cao, vì thế việc chuẩn bị trước mổ của chúng tôi ở hai bệnh nhân này đều có cung cấp Vitamin K và giải áp đường mật.
Theo tổ chức mạng lưới ung thư toàn diện quốc gia của Mỹ ( National Comprehensive Cancer Network; NCCN) phiên bản 2, 2012:
Ung thư biểu mô đường mật ngoài gan (Extrahepatic cholangiocarcinoma).
- U ở đoạn 1/3 gần Gan: Cắt u +1phần Gan + Rốn gan + Nạo hạch.
- U ở 1/3 giữa : Cắt đường mật chính+ nạo hạch.
- U ở 1/3 xa: Cắt khối tá tụy + nạo hạch.
Sau phẫu thuật, dựa vào kết quả giải phẫu bệnh nếu:
- Diện cắt sạch, hạch (-) : Theo dõi hoặc Hóa-Xạ hoặc Hóa trị.
- Diện cắt (+) hoặc hạch (+): Hóa –Xạ hoặc Hóa trị.
- Không mổ được hoặc di căn xa:Dẫn lưu mật + Hóa trị.
Theo dõi 6 tháng/lần bằng chẩn đoán hình ảnh.
Hai trường hợp của chúng tôi rơi vào nhóm u ở 1/3 xa, diện cắt sạch, hạch không khảo sát được (sai sót ở khâu gởi bệnh phẩm). Hướng điều trị tiếp theo sau mổ, chúng tôi chọn hóa trị là phù hợp.
Hai trường hợp của chúng tôi, Hóa trị 1case dùng 5FU + Calcifolinat, 1case dùng 5FU+ Calcifolinat + Oxaliplatin.
Hiện nay hóa trị dùng Gemcitabine+Cisplatin hoặc các phác đồ dựa trên 5FU hoặc Gemcitabine hoặc Oxaliplatin.
2.6 KỸ THUẬT MỔ
Theo Keith D. Lillemoe và John L. Cameron điều trị phẫu thuật đối với ung thư vùng quanh bóng Vater có thể áp dụng phẫu thuật Whipple kinh điển hoặc phẫu thuật Whipple cải tiến (bảo tồn môn vị).
Theo Nafisa K Kuwajerwala điều trị phẫu thuật ung thư bóng Vater nên chọn cắt khối tá tụy-bảo tồn môn vị.
Nếu tổ chức ung thư còn khu trú ở niêm mạc tá tràng, chưa lan sang tổ chức tụy lân cận thì những bệnh nhân này có tiên lượng rất tốt, thời gian sống 5 năm sau phẫu thuật tương đương 90% . Trong khi đó kết quả cắt khối tá tụy điều trị ung thư đầu tụy có tỉ lệ sống 5 năm sau mổ chỉ chiếm 10-15% .
Một nghiên cứu tiền cứu ngẫu nhiên, so sánh chất lượng cuộc sống sau phẫu thuật cắt khối tá tụy của hai nhóm: mộtnhóm thực hiện phẫu thuật Whipple kinh điển và nhóm còn lại thực hiện phẫu thuật Whipple cải tiến (bảo tồn môn vị), cho thấy nhóm bảo tồn môn vị có chất lượng cuộc sống tốt hơn liên quan đến chức năng dạ dày, ruột..
Cùng quan điểm trên, hai trường hợp của chúng tôi đều được cắt khối tá tụy-bảo tồn môn vị, không có tai biến trong mổ, không có biến chứng sau mổ, sự phục hồi chức năng dạ dày ruột sau mổ tốt, sau mổ các bênh nhân đều ăn uống tốt, tăng cân, theo dõi sau mổ đến nay 40-44 tháng các bệnh nhân đều tăng thể trọng, có một bệnh nhân tăng 10kg/32 tháng sau mổ.
2.7 THỰC HIỆN CÁC MIỆNG NỐI
Phẫu thuật cắt khối tá tụy có ít nhất là 3 miệng nối, việc xì dò các miệng nối này là biến chứng chính sau mổ, góp phần làm tăng tỉ lệ tử vong sau phẫu thuật, vì thế cũng đã có khá nhiều bàn cải quanh vấn đề này và đến nay vẫn chưa có sự thống nhất chung.
Miệng nối tụy - tiêu hóa: Hiện có hai trường phái: nối tụy-dạ dày và nối tụy hỗng tràng. Đây là miệng nối có tỉ lệ xì dò cao, đến đầu thập niên 70, tỉ lệ dò miệng nối này vẫn còn từ 30-40% .
Theo đa số các tác giả, do tính chất tiêu Protéin của men tụy, đồng thời do men tụy được hoạt hóa nhanh trong môi trường kiềm, thường làm hoại tử miệng nối, do đó biến chứng này thường trở nên nặng nề. Khi có biến chứng dò miệng nối tụy-tiêu hóa thì tỷ lệ tử vong thường rất cao .
Chúng tôi theo quan của Keith D. Lillemoe và John L. Cameron , đầu gần của hỗng tràng được nối với tụy tận-tận, tụy được lồng vào lòng hỗng tràng khoảng 2cm. Nối 2 lớp, lớp trong khâu vắt bằng chỉ tan tổng hợp đơn sợi 3/0, chúng tôi chọn Monosyn. Lớp ngoài khâu mũi rời, chỉ không tan 3/0, chúng tôi dùng Silk.
Lớp trong đính ống tụy dãn vài mũi cả mặt trước và sau.
Miệng nối ống gan chung-hỗng tràng: miệng nối này cách miệng nối tụy-hỗng tràng khoảng 4-6cm về phía xa. Nối tận bên 1 lớp mũi rời bằng chỉ tan tổng hợp đơn sợi 4/0, chúng tôi chọn Monosyn. Theo Keith D. Lillemoe và John L. Cameron , miệng nối này có thể thực hiện có hoặc không có đặt stent hay ống T qua miệng nối. Chúng tôi chọn không đặt.
Miệng nối tá tràng-hỗng tràng: cách miệng nối mật ruột khoảng 20cm về phía xa. Miệng nối này được khâu 2 lớp, lớp trong khâu vắt bằng chỉ tan tổng hợp đơn sợi 3/0, chúng tôi chọn Monosyn, lớp ngoài khâu mũi rời bằng chỉ không tan 3/0, chúng tôi dùng Silk.
3. KẾT LUẬN
Ung thư bóng Vater, một bệnh lý hiếm gặp, qua hai bệnh nhân được chẩn đoán và điều trị tại Bệnh viện đa khoa tỉnh Khánh Hòa kết hợp với y văn, chúng tôi có những nhận xét sau: Bệnh nhân thường đến khám với hội chứng tắc mật, và những biến chứng do hội chứng tắc mật gây ra như: khó tiêu, sụt cân, nhiễm trùng. Siêu âm và CT scan có tính chất gợi ý trong chẩn đoán. Chẩn đoán xác định dựa vào nội soi + sinh thiết. Phẫuthuật cắt khối tá tụy-bảo tồn môn vị + điều trị hóa chất sau mổ đúng phác đồ đã đem lại kết quả tốt cho các bệnh nhân mắc phải bệnh lý này.
4. TÀI LIỆU THAM KHẢO
TIẾNG VIỆT
TIẾNG ANH
2. Albores-SaavedraJ; SchwartzAM; BatichK; HensonDE Cancers of the ampulla of vater: demographics, morphology, and survival based on 5,625 cases from the SEER program.J Surg Oncol. 2009; 100(7):598-605(ISSN: 1096-9098)
3. Jan Willem G Greve, et al : Pylorus Preserving Pancreaticoduodenectomy Versus Standard Whipple Procedure: A Prospective, Randomized, Multicenter Analysis of 170 Patients With Pancreatic and Periampullary Tumors. Ann Surg.2004;240(5):738-745.
4. Howard J.M. Pancreatico-duodenectomy. Forty-one consecutive Whiple resections without an operative motality.Ann surg. 168 : 629, 1968.
5. Keith D. Lillemoe and John L. Cameron Pylorus-Preserving Pancreaticoduodenectomy (Whipple Procedure)- Pancreatic Procedures-ACS Surgery Principles & Practice. P.707-717. 2006.
7. Provoski SP, Karpeh MS Jr, Colon KC, et al: Preoperative biliary drainage: impact on intraoperative bile cultures and infectious morbidity and mortality after pancreaticoduodenectomy. J Gastrointest Surg 3:496, 1999
8. Talamini MA, Moesinger RC, Pitt HA, Sohn TA, Hruban RH, Lillemoe KD. Adenocarcinoma of the ampulla of Vater. A 28-year experience. Ann Surg. May 1997;225(5):590-9; discussion 599-600.
